L'autismo nel panorama giuridico italiano

I giudici italiani in un primo momento riconoscono, poi smentiscono, il presunto rapporto eziologico tra il disturbo dello spettro autistico ed il vaccino trivalente, somministrato, ai nuovi nati, dal Servizio Sanitario Nazionale. Nel frattempo, a livello locale, le Regioni adottano le prime misure per la diagnosi e la cura della sindrome dello spettro autistico. Le statistiche, da più parti del mondo, registrano che la sindrome di Kanner sia in costante aumento. Sul versante scientifico indietreggia la tesi che la ancorava ai vaccini, alle infezioni, al rapporto materno, fintanto che gli studi più recenti dimostrano che rappresenta la risultante di vari elementi, tra cui la combinazione di fattori genetici e cause esterne, ancora sconosciute. Nel frattempo lo Stato assume consapevolezza che da questa sindrome, nonostante i progressi scientifici che hanno portato a sensibili miglioramenti nelle condizioni esistenziali, non si guarisce ancora, e mette a disposizione i propri strumenti, tra cui quelli normativi, per rendere l’autismo compatibile con le sfide quotidiane della vita, per far raggiungere, agli autistici e alle loro famiglie, un migliore livello esistenziale. Il 2 aprile di ogni anno si celebra la Giornata Mondiale della Consapevolezza dell’Autismo, ed il 5 agosto, da quest’anno, rileva come ulteriore ricorrenza: il Parlamento ha approvato una legge nazionale con la quale, per la prima volta, l’autismo viene riconosciuto ufficialmente dallo Stato.

LO SPETTRO AUTISTICO. La sindrome di Kanner, meglio nota come “autismo”, si manifesta nella prima infanzia ed è caratterizzata dall’incapacità di sviluppare relazioni sociali, da disordini del linguaggio, fenomeni rituali e compulsivi. L’Istituto Nazionale Previdenza Sociale nel Messaggio del 23 giugno 2014, n. 5544, definisce la sindrome come “grave disabilità sociale a carattere cronico evolutivo, espressione di un disordine dello sviluppo, risultante di processi biologicamente e geneticamente determinati che pertanto influiscono sul grado di espressività clinica nell’ambito della traiettoria individuale”. Sul presupposto della varietà di sintomatologie e della difficoltà nel fornirne una descrizione clinica coerente e unitaria, è stata definita come ”Disturbi dello Spettro Autistico” (DSA o, in inglese, ASD, Autistic Spectrum Disorders), termine che comprende tutta una serie di patologie, o sindromi, aventi come comune denominatore le sunnominate peculiarità comportamentali, registrate a vari gradi, o livelli, di intensità.

LA TESI DEL WAKEFIELD. Lo spettro autistico si inserisce nel panorama del diritto intorno al 1998, quando il medico britannico Andrew Wakefield pubblica un articolo ove sostiene che il vaccino cd. trivalente (ovvero MPR, acronimo per “morbillo, parotite, rosolia”) possa cagionare infezioni intestinali legate all’autismo. Questa tesi suscitò un notevole clamore mediatico, persuadendo migliaia di genitori, e quindi comportando una sensibile diminuzione del numero delle vaccinazioni, con forti ripercussioni, in ambito sanitario, sfociate nell’aumento delle diagnosi di morbillo, parotite (meglio nota come “orecchioni”) e rosolia. Più in particolare, in Inghilterra e Galles, come effetto delle mancate vaccinazioni, si registrò un sensibile incremento dei casi di morbillo, nientemeno del 70%, tra il 2007 e il 2008. La diatriba in ambito medico durò ben 12 anni, quando la rivista scientificaThe Lancet pubblicò un comunicato dove si annunciava che la commissione disciplinare del Comitato medico generale britannico aveva smentito la tesi del Wakefield, il quale, a dir della commissione stessa, aveva presentato la sua ricerca in modo “irresponsabile e disonesto”, ignorando “insensibilmente” la sofferenza dei bambini affetti da autismo, nel contempo rovinando la reputazione della professione medica. Parallelamente, la rivista The Lancet, la stessa che aveva diffuso lo studio del Wakefield, lo espunse dalla letteratura scientifica: a 12 anni di distanza dal primo proclama, non risultava alcuna prova, né di laboratorio né intuitiva, che in qualche modo ricollegasse le vaccinazioni alla patologia dell’autismo. Nonostante le smentite del 2010, in tutto il mondo era stata dichiarata guerra, presso le competenti sedi giudiziarie, ai servizi sanitari degli stati e alle case farmaceutiche che avevano erogato il vaccino trivalente, sulla presunta, quanto azzardata, asserzione che gli interessi economici sottesi alle vaccinazioni avevano celato l’eziologica propugnata dal medico inglese Wakefield.

GLI EFFETTI DELLA DIVULGAZIONE DELLA TESI DEL WAKEFIELD. I mezzi di comunicazione, nel nostro paese, e non da ultimo la rete internet, per anni si sono resi responsabili della divulgazione di notizie pretenziose, in quanto, nel riportare i casi giudiziari relativi al preteso rapporto eziologico tra la sindrome in questione e la somministrazione del vaccino immunizzante nei confronti di morbillo, parotite, rosolia, solamente in rari casi avevano evidenziato il carattere meramente “presunto” dell’eziologia. Dalla stampa divulgativa, per anni, si è letto che il possibile responsabile dell’autismo non era soltanto il trivalente, bensì si incriminava anche l’”esavalente”, tipologia di vaccino immunizzante nei confronti di difterite, tetano, poliomelite, epatite b, haemophilus b e pertosse. Nonostante l’accantonamento della tesi del Wakefield, dalla rete emerge che si scende, ancora oggi, sul campo di battaglia contro pretesi e presunti colpevoli: a seguito dell’archiviazione delle indagini svolte per molti anni contro i vaccini, si sta puntando il dito contro le mamme, responsabili di comportamenti non ortodossi durante il periodo di gestazione, come il contatto con agenti inquinanti o l’ingerimento di non identificati alimenti, diffondendo, ancora una volta, informazioni superbe che esulano da ogni indicazione di origine scientifica. Si evidenzia, in questa sede, che il giornalismo non basato sulla scienza confonde la causalità con la correlazione: più in particolare, anche in ambito sanitario, la causalità si riferisce a variabili la cui presenza comporta l’emergere della patologia o di alcuni sintomi, mentre, invece, la correlazione indica variabili che spesso si presentano insieme, ma che non necessariamente dipendono una dall’altra. Quello che viene messo in risalto, dalle svariate teorie che circolano a più livelli di informazione, sono le correlazioni tra sintomi e comportamenti: per esempio sovente i bambini con autismo presentano difficoltà nel sonno (correlazione), ma la scienza non attesta che dormire poco cagiona l’autismo (causa - effetto).

RIPERCUSSIONI GIUDIZIARIE DELLA PRESUNTA EZIOLOGIA TRA VACCINO TRIVALENTE ED AUTISMO. Giova sottolineare che la tipologia di vaccino in questione non risulta obbligatoria per legge, né per altro provvedimento, ma nel caso in cui fosse fornita la prova, positiva, della riconducibilità di una menomazione permanente all’integrità psico-fisica, a siffatta somministrazione, il Ministero avrebbe potuto essere, verosimilmente, condannato all’esborso indennitario a favore del soggetto leso, sulla base della lettura dell’art. 1, comma 1, della legge n. 210, fornita dalla Corte Costituzionale attraverso le sentenze n. 27 del 1998 e n. 423 del 2000. In particolare, la Consulta aveva dichiarato costituzionalmente illegittimo, per violazione degli artt. 2 e 32 della Costituzione, il citato comma 1 dell’art. 1, della legge n. 210, nella parte in cui non prevedeva il diritto all’indennizzo, alle condizioni ivi stabilite, a favore di coloro che erano stati sottoposti alle vaccinazioni obbligatorie antipoliomelitica ed antiepatite B a seguito delle campagne legalmente promosse dall’autorità sanitaria per la diffusione di tali vaccini. La vaccinazione trivalente, insieme a quella esavalente, era stata incentivata dallo Stato pur non essendo prevista quale obbligo giuridico. Si cita, in proposito, la sentenza del Tribunale di Rimini n. 866 del 2012: “In punto di diritto si ritiene che il fatto che la dedotta menomazione permanente della integrità psicofisica sia riconducibile ad una vaccinazione non obbligatoria non possa rivelarsi ostativo al riconoscimento dell’indennizzo richiesto. Vanno infatti qui richiamate le sentenze della Corte Costituzionale […]. Vaccinazioni queste ultime quindi, che al apri della vaccinazione trivalente MPR di cui è causa, erano state fortemente incentivate dallo Stato pur non imponendole come obbligo giuridico […]”. Da ciò l’anzidetto Tribunale ne fece discendere la considerazione che non risultava costituzionalmente lecito, in virtù degli artt. 2 e 32 Cost., richiedere che il singolo individuo esponesse la propria salute per un interesse collettivo, senza che la collettività fosse disposta a condividere il peso delle eventuali conseguenze negative: per tali motivi non venne reputato opportuno trattare in modo differente i casi ove il trattamento sanitario venisse imposto dalla legge dalle fattispecie ove, sempre per legge, il trattamento fosse stato promosso per una diffusione capillare. Facendo proprie tali considerazioni giuridiche, le Sezioni Lavoro di alcuni Tribunali, adite dai genitori di bambini affetti da autismo a seguito del mancato riconoscimento dell’indennizzo ex lege n. 210 da parte delle Commissioni Mediche Ospedaliere competenti, hanno affermato la sussistenza del nesso eziologico tra l’affezione e la somministrazione del vaccino, facendo proprie le risultanze delle consulenze tecniche d’ufficio medico - sanitarie, formulate in termini di “attendibile probabilità causale”, “alta probabilità” (Tribunale Pesaro, Sez. Lav., 11 novembre 2013, n. 624), “ragionevole probabilità scientifica” (Tribunale Rimini, Sez. Lav., 15 marzo 2012, n. 148, in seguito ribaltata in sede di appello proposto dal Ministero della Salute), condannando quindi il Ministero della Salute, parte resistente, all’esborso indennitario. Più di recente, nel dispositivo della sentenza emanata il 23 settembre 2014 dal Giudice del Lavoro del Tribunale di Milano, si legge che “è acclarata la sussistenza del nesso causale tra tale vaccinazione (nella fattispecie esavalente) e la malattia”, mentre nella relazione il perito evidenzia che il vaccino “mostra una specifica idoneità lesiva per il disturbo autistico, la cui portata è in realtà sottostimata per l’esistenza […)] di lotti del vaccino contenenti un disinfettante a base di mercurio, oggi ufficialmente bandito per via della comprovata neurotossicità, in concentrazioni tali da eccedere largamente i livelli massimi raccomandati per lattanti del peso di pochi chili”. Il Tribunale di Rimini, nella pronuncia succitata, pur condannando il Ministero alla corresponsione dell’indennizzo previsto dagli artt. 1 e 2 della l. n. 210 del 1992, compresa la corresponsione dell’”una tantum” di cui all’art. 2 comma 2, si è spinto addirittura ad affermare: “[…] va evidenziato il fatto che in nessuno dei documenti medici esaminati il quadro patologico accertato sia stato definito come post vaccinico nel senso di causato dall’inoculo del vaccino e che il rapporto di causalità viene indicato per la prima volta soltanto nella relazione medica in data […]”.

TRIVALENTE ED AUTISMO: UNA CAUSALITA’ SMENTITA. Secondo il Ministero della Salute la correlazione tra vaccini e sindrome autistica non presenta alcuna evidenza scientifica di carattere oggettivo: detto dicastero, nel comunicato stampa n. 203 del 25 novembre 2014, diffuso all’indomani dell’emanazione della succitata sentenza del Tribunale di Milano, ha annunciato di aver proposto, per il tramite dell’Avvocatura Distrettuale dello Stato, tempestivo appello innanzi la Corte territoriale di Milano. Nel contempo alcune Società scientifiche (tra le quali la Società Italiana di Igiene e la Federazione Italiana Medici Pediatri) hanno diffuso un comunicato col quale, oltre a ribadire che i vaccini rappresentano una protezione da malattie ancora oggi temibili e mortali, si sono riservate di richiedere agli Ordini dei Medici di pertinenza di valutare, sotto il profilo disciplinare, le condotte di Consulenti tecnici d’ufficio che non basino le proprie perizie sull’evidenza scientifica, inducendo i giudici a emanare sentenze contrarie alla verità dei fatti, chiedendo altresì al Ministro della Salute di difendere, anche in primo grado, le evidenze scientifiche universalmente riconosciute, le quali smentiscono ogni relazione eziologica tra vaccinazioni e autismo. Un importantissimo passo avanti, nelle aule di giustizia invase da fasulle relazioni mediche, intrise dalle poi smentite asserzioni del medico inglese, si ebbe presso la Corte d’Appello di Bologna, che nella sentenza n. 1767 del 13 febbraio 2015 ha ribaltato la storica, quanto pioneristica, decisione emessa il 15 marzo 2012 dal Tribunale di Rimini, in funzione di giudice del lavoro, che aveva riconosciuto la sussistenza del nesso di causalità tra la somministrazione del vaccino trivalente MPR (morbillo parotite rosolia) e la sindrome autistica. Il Ministero della Salute era stato condannato al pagamento dell’indennizzo ex lege n. 210 del 1992, nonché alla corresponsione dell’ulteriore indennità prevista all’art. 2, comma 2, della citata legge (cd. “una tantum”), oltre spese legali. Più in particolare il ricorso in primo grado era stato presentato dai genitori esercenti la potestà sul figlio minore, vaccinato nel 2004, che nel 2007 era stato riconosciuto totalmente invalido. La c.t.u. medico legale svolta in primo grado aveva accertato che le complicanze irreversibili riscontrate sul minore, affetto da “disturbo autistico associato a ritardo cognitivo medio”, erano imputabili “con ragionevole probabilità scientifica” alla somministrazione del vaccino trivalente. Il Ministero della Salute propose quindi appello, facendo leva sulla circostanza che la decisione emanata dal Tribunale aveva recepito, in modo “acritico”, le conclusioni rese dalla c.t.u. medico legale, asserendo che potevano definirsi “smentite” dalla letteratura scientifica sul punto. La Corte d’Appello condivide i rilievi del Ministero e sposa la tesi sostenuta dal consulente tecnico nominato in secondo grado. Questi ha escluso la sussistenza di un collegamento eziologico tra la patologia autistica, diagnosticata al minore di età, e la vaccinazione trivalente cui lo stesso era stato sottoposto, “sulla base di una buona evidenza medico-scientifica e di una sufficiente probabilità logica e scientifica”. Il medesimo consulente, nell’esame della perizia di primo grado, ha segnalato la non pertinenza e la non rilevanza degli studi ivi citati, rispetto alla posizione attualmente ricoperta dalla comunità scientifica sul tema. Ha inoltre escluso che il “criterio temporale” invocato dagli appellati, e dai loro periti di parte, per giustificare l’origine della patologia rispetto alla vaccinazione, potesse avere valenza per l’accertamento del nesso eziologico: il rapporto tra la progressiva manifestazione dei disturbi dell’autismo e la profilassi trivalente non può trovare giustificazione unicamente sulla relazione di carattere temporale. Il consulente ha inoltre rilevato che dalla documentazione sanitaria esaminata è emerso che il minore presentava un quadro clinico con problemi “importanti”, riferiti alla prematurità, e che la comparsa della patologia autistica è stata segnalata ai tre anni di età.

I DATI. I giudici prendono consapevolezza delle più recenti evidenze scientifiche, ed intanto lo spettro autistico avanza: una statistica americana del 2012 (Center for disease control and prevention) ha contato, tra i nuovi nati, un bambino affetto da autismo ogni 88, con una frequenza quattro volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine. Per lo stesso istituto di ricerca (Cdc), le persone autistiche nel pianeta sarebbero circa 60 milioni, dei quali tre milioni negli Usa. I dati Eurispes del 2008 evidenziano una prevalenza di 1 su 1250. Una stima del numero degli alunni autistici, corredata dalla distinzione degli specifici disturbi manifestati, arriverà presto anche nel nostro paese, prevista da un protocollo d’intesa, siglato dal Miur e dal Ministero della Salute il 2 aprile 2015, con l’obiettivo di tutelare i soggetti autistici nelle scuole e nelle strutture sanitarie. Di dati attendibili c’è infatti bisogno, poiché per la statistica riportata nella relazione al d.d.l. in Parlamento, il rapporto tra nuovi nati e soggetti autistici sarebbe 1 su 150, registrando un’incidenza dimezzata rispetto a quella rilevata negli Usa. In Italia il 2 aprile è stato istituito come giornata mondiale della consapevolezza dell’autismo (sancita dalle Nazioni Unite con la risoluzione 62/139 del 18 dicembre 2007), concepito come problematica sociale, dove si ricorda anche attraverso l’illuminazione, in colore blu, dei monumenti. La scienza ci dà un’indicazione certa, ovvero che l’autismo non si cura, bensì si può fare molto se diagnosticato precocemente.

IL RUOLO DELL’ISS: LE LINEE GUIDA ED IL PROGETTO NIDA. “Il trattamento dei disturbi dello spettro autistico nei bambini e negli adolescenti” è il titolo delle “linee guida” pubblicate dal nostro Istituto Superiore della Sanità nell’ottobre 2011, recentemente aggiornate, strumento pubblicato in due versioni, l’una per i sanitari, l’altra per il pubblico, dal dichiarato intento di trasferire conoscenze, elaborate dalla ricerca biomedica, nella pratica clinica quotidiana. Si tratta di raccomandazioni di comportamento, messe a punto mediante un processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, rivolte a medici e amministratori sanitari per migliorare la qualità dell’assistenza e razionalizzare l’utilizzo delle risorse, puntualizzando che “le decisioni cliniche sul singolo paziente richiedono l’applicazione delle raccomandazioni, fondate sulle migliori prove scientifiche, alla luce dell’esperienza clinica del singolo medico e di tutte le circostanze di contesto”. Le linee guida rappresentano, quindi, una sintesi delle conoscenze disponibili, che lasciano alla competenza e all’esperienza del singolo professionista, stabilire in che misura i comportamenti raccomandati, pur rispondendo a standard qualitativi definiti sulla base delle più aggiornate prove scientifiche, si applichino alla fattispecie clinica particolare. La nuova legge sull’autismo, approvata il 5 agosto 2015, all’art. 2, obbliga l’ISS all’aggiornamento del citato documento “sulla base dell'evoluzione delle conoscenze fisiopatologiche e terapeutiche derivanti dalla letteratura scientifica e dalle buone pratiche nazionali ed internazionali”. Lo stesso Istituto superiore di sanità, dal 2011 ha anche istituito un network, denominato “Nida”, per la sorveglianza e la valutazione del neurosviluppo di bambini ad alto rischio nei primi 18 mesi di vita, circoscritto alle Regioni Lombardia, Toscana, Lazio e Sicilia. La finalità è di individuare soggetti a rischio del disturbo dello spettro autistico entro i due anni di vita, e quindi inserirli tempestivamente in un programma di intervento terapeutico personalizzato. Il network coinvolge alcuni centri clinici e di ricerca che si occupano di diagnosi e trattamento del disturbo autistico, oltre ad una èquipe multidisciplinare composta da neurobiologi, neuropsichiatri infantili, psicologi, terapisti della neuro e psicomotricità, ingegneri biomedici. Il protocollo risulta articolato in sei punti e, peraltro, i bambini, vengono clinicamente monitorati fin dai primi giorni di vita, attraverso l’esame del pianto neonatale e della motricità spontanea. Vengono inoltre raccolti i parametri auxometrici dalla nascita fino ai 18 mesi con particolare riferimento alla lunghezza, al peso e alla circonferenza cranica (misura fronto - occipitale), poiché ad una curva di crescita anomala è stata associata all’insorgenza del disturbo in questione. E’ previsto lo studio dell’interazione e della comunicazione sociale del bambino con un adulto nel suo ambiente naturale e la valutazione dello sviluppo cognitivo, linguistico, adattivo e socio-comunicativo. Su tutti i bambini reclutati e le loro famiglie viene effettuato lo screening genetico per l’identificazione di eventuali mutazioni e varianti rare correlate ai disturbi dello spettro autistico. Oltre ad incarnare l’identità di progetto di ricerca indirizzato al riconoscimento precoce e alla messa a punto di un modello operativo per la patologia autistica, il Nida nel contempo si è rivelato un progetto anche “sociale”, poiché le famiglie sono seguite e supportate. L’Istituto superiore di sanità, inoltre, sostiene la formazione di diverse figure professionali, tra cui pediatri di libera scelta, neuropsichiatri ed educatori, organizzando corsi e convegni, nonché gestendo un sito web dedicato (www.iss.it/auti), allo scopo di formare operatori competenti nell’identificazione, anzitempo, dei bambini che manifestano un disturbo dello spettro autistico.

L’OPERA PROFUSA DALLE REGIONI. Negli ultimi anni gli enti regionali, consapevoli della carenza di una legge nazionale che regolamentasse la materia dell’autismo, hanno operato, nei limiti delle loro competenze istituzionali, ed utilizzando differenti strumenti normativi (Decreti, Determinazioni, Delibere dei Consigli e delle Giunte Regionali), sul versante diagnostico, terapeutico e della ricerca. Attraverso il Decreto diverse Regioni hanno recepito l’Accordo sancito dalla Conferenza Unificata Stato-Regioni (risultando quindi coinvolti il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano, le Province, i Comuni e le Comunità montane) concernente le “Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel settore dei Disturbi pervasivi dello sviluppo (DPS), con particolare riferimento ai disturbi dello spettro autistico”. Nel documento viene espressa la consapevolezza della complessità del fenomeno dell’autismo, con tutte le sue implicazioni sulla tenuta del tessuto familiare e le ricadute di ordine sociale, che richiede quindi un impegno urgente e concreto da parte delle Istituzioni, centrali e regionali, in stretto raccordo con le Associazioni dei familiari. In particolare, si ritiene cruciale, nel rispetto dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), citati anche nella recente legge nazionale, successiva alle linee di indirizzo in questione, che tutelano il diritto della persona affetta da autismo, a fruire di percorsi di integrazione sociosanitaria ed educativa, che i servizi sanitari specialistici di diagnosi e trattamento, siano resi accessibili e uniformemente diffusi in tutte le Regioni e siano parte di una rete coordinata d’intervento, assicurando l’approccio multi professionale, interdisciplinare ed età specifico indispensabile per poter affrontare le difficoltà e l’eterogeneità delle sindromi autistiche.

IL DIRITTO. Da più parti sociali si è auspicata una legge per obbligare la diagnosi a tutti i nuovi nati entro i 18 mesi di vita, per stabilire che gli enti pubblici finanzino unicamente i trattamenti indicati dalla comunità scientifica come efficaci. Come già riportato nel presente contributo, nel 2011 l’Istituto superiore di sanità (ISS) aveva pubblicato le prime linee guida sull’autismo, rudimentale bussola per le famiglie, che in tal modo si sono viste legittimate ad imboccare la strada del servizio sanitario nazionale per il trattamento terapeutico dei propri figli malati. Nella rovente estate dell’anno 2015 il Parlamento ha approvato una legge con la quale, per la prima volta, l’autismo viene riconosciuto ufficialmente dallo Stato. Oggi questo provvedimento normativo, licenziato l’8 luglio 2015 alla Camera ed il 5 agosto nel Senato della Repubblica, nello specifico approvato dalla Commissione Igiene e Sanità, in terza lettura e in sede deliberante, è in vigore, e anche se poco dice, normativamente parlando, tuttavia, in generale, rappresenta un primo e timido passo in avanti rispetto allo stallo giudiziario registrato per oltre due lustri. Più in particolare, senza passare in aula, la legge prevede l’inserimento nei livelli essenziali di assistenza (LEA) dei trattamenti per l’autismo, l’aggiornamento delle linee guida per prevenzione, diagnosi e cura, oltre alla ricerca nello specifico ambito. L’incipit della relazione così recita: “Il presente disegno di legge nasce dalla constatazione di uno sviluppo sempre più crescente del fenomeno dell’autismo, che rischia, se non contrastato in tempo, di assumere le caratteristiche di una vera e propria epidemia”. Il provvedimento, che conta sei articoli dallo stile sintetico e dal contenuto essenziale, è stato rubricato “Disposizioni in materia di diagnosi, cura e abilitazione delle persone con disturbi dello spettro autistico e di assistenza alle famiglie”, e prevede l’aggiornamento, ogni tre anni, delle Linee di indirizzo per prevenzione e cura, estendendole non solo alla vita del bambino autistico, bensì anche dell’adolescente e dell’adulto. Nel dettaglio, all’art. 3 impegna l’'Istituto superiore di sanità, di aggiornare le Linee guida sul trattamento dei disturbi dello spettro autistico, in tutte le età della vita, in conformità all'evoluzione delle conoscenze fisiopatologiche e terapeutiche derivanti dalla letteratura scientifica e dalle buone pratiche nazionali ed internazionali, ancorando quindi l’intervento allo stato della scienza a livello globale. La legge impegna quindi lo Stato, che a sua volta delega l’ISS ovvero le Regioni, ad interventi efficaci nella diagnosi, cura e trattamento al disturbo. Gli obiettivi prefissati, ed inseriti nei Livelli essenziali di assistenza, che definiscono servizi sia in ambito domiciliare che ambulatoriale, sono rappresentati dalla formazione del personale sanitario, oltre a misure per l’individuazione precoce della malattia, programmi terapeutici riabilitativi personalizzati, progetti a sostegno delle famiglie, centri di assistenza qualificati, collaborazione con gli istituti di istruzione, promozione dell’informazione. E’ l’art. 3 a statuire l’aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, con l'inserimento, per quanto attiene ai disturbi dello spettro autistico, delle prestazioni di diagnosi precoce, cura e trattamento individualizzato, attraverso l'impiego di metodi e strumenti e, ancora una volta, il richiamo è svolto nei confronti delle “più avanzate evidenze scientifiche disponibili”. Lo Stato coinvolge gli enti regionali e le province autonome di Trento e di Bolzano, a cui è assegnato l’onere di garantire il funzionamento dei servizi di assistenza sanitaria ai soggetti colpiti dallo spettro autistico, che a loro volta sono legittimate ad individuare centri di riferimento, con compiti di coordinamento dei servizi stessi nell'ambito della rete sanitaria regionale e delle province autonome, stabilendo percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali per la presa in carico di minori, adolescenti e adulti con disturbi dello spettro autistico, verificandone l'evoluzione. Oltre a ciò, alle Regioni e alle province autonome, è riservato il compito di adottare misure idonee al conseguimento degli obiettivi catalogati in otto punti:

a) la qualificazione dei servizi di cui al presente comma costituiti da unità funzionali multidisciplinari per la cura e l'abilitazione delle persone con disturbi dello spettro autistico;

b) la formazione degli operatori sanitari di neuropsichiatria infantile, di abilitazione funzionale e di psichiatria sugli strumenti di valutazione e sui percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali basati sulle migliori evidenze scientifiche disponibili;

c) la definizione di equipe territoriali dedicate, nell'ambito dei servizi di neuropsichiatria dell'età evolutiva e dei servizi per l'età adulta, che partecipino alla definizione del piano di assistenza, ne valutino l'andamento e svolgano attività di consulenza anche in sinergia con le altre attività dei servizi stessi;

d) la promozione dell'informazione e l'introduzione di un coordinatore degli interventi multidisciplinari;

e) la promozione del coordinamento degli interventi e dei servizi di cui al presente comma per assicurare la continuità dei percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali nel corso della vita della persona;

f) l'incentivazione di progetti dedicati alla formazione e al sostegno delle famiglie che hanno in carico persone con disturbi dello spettro autistico;

g) la disponibilità sul territorio di strutture semiresidenziali e residenziali accreditate, pubbliche e private, con competenze specifiche sui disturbi dello spettro autistico in grado di effettuare la presa in carico di soggetti minori, adolescenti e adulti;

h) la promozione di progetti finalizzati all'inserimento lavorativo di soggetti adulti con disturbi dello spettro autistico, che ne valorizzino le capacità.

Ma i nuovi Lea (che includono pure anestesia epidurale, ludopatia, fecondazione eterologa e via dicendo) dovevano essere già operativi il 31 dicembre 2014, scadenza prorogata, e nuovamente disattesa, da un accordo intercorso tra Stato e Regioni, al 30 giugno 2015. Il motivo fondamentale per cui l’autismo è stato inserito nei Livelli essenziali di assistenza (cd. LEA) è quello di garantire uniformità di trattamento nelle diverse Regioni. La legge impegna il ministero della Salute a promuovere la ricerca di carattere sia biologico che genetico, oltre che riabilitativo e sociale. La legge è stata approvata nel rispetto dell’invarianza sui saldi della finanza, ovvero, accantonando il terminismo giuridico, senza nessun fondo aggiunto. In dettaglio, nell’ultimo articolo si legge: “Dall’attuazione della presente legge non devono derivare nuovi o maggiori oneri per la finanza pubblica”.

AUTISMO E DISABILITA’. In questa sede si osserva che la novella non contiene riferimenti al tema della disabilità e che, necessariamente, dovrà trovare un necessario coordinamento, anche solo a livello ermeneutico, con la legge n. 104 del 5 febbraio 1992 (“Legge - quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate”). Preziose indicazioni sono state già fornite dall’Istituto Nazionale Previdenza Sociale, in un documento abbastanza recente, il
Messaggio del 23 giugno 2014, n. 5544, titolato “Autismo: linee guida medico-legali” dove, affrontando l’aspetto dell’invalidità civile e della disabilità del soggetto colpito da autismo, l’aveva definito proprio “grave disabilità sociale a carattere cronico evolutivo”. Più in particolare il documento riconosce, quale conseguenza delle descritte alterazioni, “la limitazione delle autonomie personali e o sociali di grado diverso in relazione alla espressività del disturbo autistico con particolare riferimento alle capacità comunicative linguistiche e alla presenza di ritardo mentale e di altre comorbilità”. Il Messaggio in questione, dopo aver dettato i principi operativi per l’identificazione del disturbo, corredata dall’elencazione dei criteri diagnostici, puntualizza che, al termine del riportato percorso di individuazione, nella finalità di evitare ripetuti disagi al minore affetto da autismo e alla sua famiglia, la Commissione Medica Superiore ha ritenuto di evitare la previsione della cd. “rivedibilità”, sia in tema di invalidità civile che di handicap, entro il compimento del diciottesimo anno di età, ad eccezione delle fattispecie in cui le strutture di riferimento attestino un disturbo dello spettro autistico di tipo lieve o borderline, con ritardo mentale lieve ovvero assente. Da tali affermazioni si evince che, a parere della citata Commissione Inps, e tranne nei casi in cui il disturbo sia lieve, manifestando le peculiarità ivi descritte, il soggetto autistico, una volta dichiarato invalido civile e disabile, rimarrà tale.

CONCLUSIONI. Al di là della mancanza di budget finanziario, oggi possiamo affermare che il diritto ha preso per mano la scienza ed insieme potranno percorrere la strada che porterà al miglioramento delle condizioni esistenziali delle persone affette da autismo, e delle loro famiglie, senza più deviare, per interi lustri, in vicoli ciechi come quello titolato al presunto responsabile “trivalente”, sostenendo presunte speculazioni occulte, contro il genere umano, da parte dei governi e delle multinazionali farmaceutiche.

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Istituto Nazionale Previdenza Sociale, Messaggio 23 giugno 2014, n. 5544, “Autismo: linee guida medico-legali”.

Giurisprudenza:

Tribunale, Rimini, Sez. Lavoro, Sentenza 15 marzo 2012. La sezione lavoro del Tribunale ha riconosciuto in capo ad un soggetto minore di età, già sottoposto a profilassi MPR, il nesso di causalità tra la vaccinazione e l’autismo, in seguito diagnosticato, con i conseguenti benefici di indennizzo di cui alla Legge n. 210 del 1992: “In punto di diritto si ritiene che il fatto che la dedotta menomazione permanente della integrità psicofisica sia riconducibile ad una vaccinazione non obbligatoria non possa rivelarsi ostativo al riconoscimento dell’indennizzo richiesto. Vanno infatti qui richiamate le sentenze della Corte Costituzionale […]. Vaccinazioni queste ultime quindi, che al apri della vaccinazione trivalente MPR di cui è causa, erano state fortemente incentivate dallo Stato pur non imponendole come obbligo giuridico […]”.

Corte d'Appello Bologna, Sezione Lavoro, Sentenza 2 dicembre 2014, n. 1767. La Corte d’Appello fa proprie le conclusioni espresse nella perizia medico legale svolta nel secondo grado di giudizio, dove il consulente tecnico, smentendo quanto espresso in primo grado, ha escluso la sussistenza di un collegamento eziologico tra la patologia autistica, diagnosticata ad un minore di età, e la vaccinazione trivalente cui lo stesso era stato sottoposto, “sulla base di una buona evidenza medico-scientifica e di una sufficiente probabilità logica e scientifica”. Nell’esame della perizia di primo grado il c.t.u. rileva la non pertinenza e la non rilevanza degli studi ivi citati, rispetto alla posizione attualmente ricoperta dalla comunità scientifica sul tema, escludendo inoltre che il “criterio temporale” invocato dagli appellati, e dai loro periti di parte, per giustificare l’origine della patologia rispetto alla vaccinazione, potesse avere valenza per l’accertamento del nesso eziologico: il rapporto tra la progressiva manifestazione dei disturbi dell’autismo e la profilassi trivalente non può trovare giustificazione unicamente sulla relazione di carattere temporale. Il consulente ha inoltre rilevato che dalla documentazione sanitaria esaminata è emerso che il minore presentava un quadro clinico con problemi “importanti”, riferiti alla prematurità, e che la comparsa della patologia autistica è stata segnalata ai tre anni di età. La Corte d’Appello, sposando le conclusioni svolte dal consulente medico legale, ribalta la pronuncia del Tribunale, compensando integralmente le spese del doppio grado di giudizio, sul presupposto dell’ “estrema complessità della fattispecie”.

Cassazione civ., Sez. VI, ord. 9 dicembre 2014, n. 25885. I genitori di un minore, a seguito di rimessione della Corte di appello per difetto del contraddittorio di primo grado, convenivano in giudizio il Ministero della Salute chiedendone la condanna al pagamento dell’indennizzo di cui alla legge n. 210 del 1992, per lesione dell’integrità psicofisica del minore a seguito di somministrazione di vaccinazioni antipolio. La domanda era stata respinta dal Tribunale con statuizione confermata in appello. Riteneva il giudice di appello di non dover dare ingresso al rinnovo dell’indagine peritale in quanto la consulenza tecnica d’ufficio, posta a fondamento della decisione di primo grado, aveva escluso, all’esito di accurato esame della letteratura scientifica e di ricerche sulle cause dell’autismo, che vi fosse evidenza di connessione tra l’autismo (patologia dalla quale era affetto il minore) e l’utilizzazione, come coadiuvante conservante nella preparazione dei vaccini, di mercurio con possibile intossicazione e danno cerebrale a seguito della somministrazione. Evidenziava, inoltre, che anche la consulenza di parte sulla base della quale era stato proposto appello, nell’affermare la compatibilità fra somministrazione di vaccini contenenti mercurio e autismo, non offriva argomentazioni idonee a consentire la formulazione di un giudizio di alta probabilità in ordine al nesso causale. Al momento della proposizione del ricorso per cassazione (ed anche del ricorso in appello) il minore affetto da autismo aveva ormai raggiunto la maggiore età e con essa la capacità processuale conseguendone la automatica cessazione della rappresentanza processuale da parte dei genitori che ragionevolmente non potevano ignorare tale circostanza (cfr. Cass. n. 9387 del 2001). La Cassazione dichiara il ricorso inammissibile aderendo al proprio concorde orientamento sul punto: ai fini dell’introduzione del giudizio di impugnazione, deve tenersi presente che, siccome lo stato di incapacità per minore età è per sua natura temporaneo ed il raggiungimento dalla maggiore età, costituendo un evento prevedibile nell’an e nel quando, e’ sottratto a forme di pubblicità, è inammissibile il ricorso per cassazione proposto nei confronti dei genitori del minore che abbia raggiunto la maggiore età nel corso dei giudizi di merito, benché l’evento non sia stato né dichiarato, né notificato (cfr. Cass. n. 23082 del 2005).

Tribunale Bari civ., Sez. II, 23 maggio 2007, n. 1298. I genitori di una minore convenivano in giudizio una casa farmaceutica, l’A.S.L. ed il responsabile di una vaccinazione sperimentale, per sentirli condannare, in solido tra loro, al pagamento di una somma a titolo di risarcimento per i danni subiti dalla minore in conseguenza ad una vaccinazione sperimentale cui la stessa era stata sottoposta. In fatto gli attori avevano esposto che la minore aveva goduto, sin dalla nascita, di buona salute senza presentare alcuna alterazione o difformità dai parametri biologici, in totale assenza di segni clinici o segnalazioni anamnesiche di ritardo delle acquisizioni psicomotorie fino alla data in cui la stessa fu sottoposta, presso l’A.S.L. a vaccinazione antivaricella Anti MMR (vaccino sperimentale P32 PUVV associato al MMR TM2 vaccino antimorbillo – parotite - rosolia). Gli attori precisavano che la minore era stata sottoposta a detta vaccinazione partecipando ad uno studio su n. 1.280 bambini organizzato dalla casa farmaceutica omissis, allo scopo di verificare la sicurezza e la tollerabilità del vaccino P32, Pr.Up.Va.Va. (Puvv), dalla stessa prodotto e distribuito, unitamente all’altro vaccino contro il morbillo, la parotite e la rosolia (MMR TM2) . Lo studio mirava, anche, a verificare se il nuovo vaccino prodotto (P32), non ancora approvato dall’ente statunitense FDA, esplicava la protezione contro la varicella qualora fosse somministrato unitamente al più volte citato MMR TM2. Gli attori esponevano che la minore, dopo la somministrazione vaccinale, aveva presentato, nell’immediatezza, un rialzo febbrile seguito da episodio di otite bilaterale febbrile e, in seguito, veniva ricoverata presso un nosocomio per ‘porpora trombocìtopenica’. In seguito la minore, risoltosi il citato quadro clinico, aveva manifestato una costante regressione del linguaggio fino alla sua completa scomparsa. Sottoposta ad opportuna visita neuropsichiatria infantile alla stessa veniva diagnosticato un ‘disturbo generalizzato dello sviluppo ad eziopatogenesi indefinita’, che, dopo ulteriori ricoveri presso la stessa struttura sanitaria, era definitivamente diagnosticato in ‘autismo’.Il Tribunale ritiene la domanda infondata e la rigetta: gli attori hanno esposto che il vaccino di cui è causa era prodotto e distribuito dalla omissis Inc., che ne aveva anche organizzato la sperimentazione ma hanno convenuto in giudizio la omissis S.p.A. nella asserita qualità di consociata della società americana sopra indicata. Il collegamento, in termini di partecipazione e/o di controllo, peraltro non provato tra la società omissis & Co. Inc., e l’odierna convenuta, quand’anche si ritenesse in ipotesi la responsabilità della prima, nella qualità, asserita dagli attori, di produttrice e distributrice del vaccino de quo, non è idoneo a fondare una responsabilità anche della seconda atteso che il nostro ordinamento giuridico non conosce disposizioni che estendano la responsabilità per atti illeciti commessi da una società alle altre società facenti parte del medesimo gruppo stante l’autonomia di ciascuna di esse, atteso che il collegamento tra società non da luogo né ad una figura né ad un centro di imputazione di rapporti autonomi rispetto alle società.

Per approfondimenti:

Legge 18 agosto 2015, n. 134 (Gazzetta Ufficiale 28 agosto 2015, n. 199) recante Disposizioni in materia di diagnosi, cura e abilitazione delle persone con disturbi dello spettro autistico e di assistenza alle famiglie.

(Altalex, 11 settembre 2015. Articolo di Laura Biarella)

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