L'accertamento della disabilitÓ e l'esempio organizzativo trentino

L'accertamento della disabilità e l'esempio organizzativo trentino

(di Fabio Cembrani*)

È a nostro parere quanto mai interessante l'ampia trattazione che qui presentiamo ai Lettori, riguardante un sistema organizzativo per l'accertamento delle disabilità - come quello attuato nella Provincia Autonoma di Trento - che va in sostanziale e netta controtendenza con ciò che si può osservare sul resto del territorio nazionale, in particolare dopo l'affidamento all'INPS di una funzione di garanzia/controllo/vigilanza sull'operato degli organi tecnici del Servizio Sanitario Nazionale. E i risultati di questi diversi percorsi di lavoro emergono chiaramente.

Accetto di buon grado l'invito a presentare l'assessment organizzativo trentino [qui da intendersi come "struttura organizzativa", N.d.R.], funzionalizzato all'accertamento di quegli stati di disabilità (l'invalidità civile, la cecità civile e il sordomutismo) che sono stati oggetto, negli ultimi anni, di una disordinata - schizofrenica - (ri)-visitazione normativa, portata avanti con il dichiarato intento di contenere/arginare la spesa pubblica.
L'intento - che ha trasformato il pianeta sanità-welfare in un vero e proprio "parco-giochi" da utilizzare solo per i tagli della spesa, è stato perseguito lungo alcune coordinate che voglio ricordare:
a) la caccia ai cosiddetti "falsi invalidi", attuata attraverso un piano straordinario di verifiche, non solo sanitarie, ma anche reddituali;
b) l'inasprimento delle sanzioni contro i medici cosiddetti "compiacenti" che attestano falsamente l'invalidità;
c) l'affidamento all'INPS (Istituto Nazionale della Previdenza Sociale) di una funzione di governo (più correttamente controllo) sull'operato degli organi tecnici del Servizio Sanitario Nazionale preposti all'accertamento non solo dell'invalidità civile, della cecità civile e del sordomutismo, ma anche dell'handicap e della disabilità finalizzata al collocamento mirato al lavoro.
Eccezion fatta per l'inasprimento delle sanzioni contro i medici cosiddetti "compiacenti" (termine davvero poco chiaro e comprensibile, se è vero che il Codice Penale già prevede specifici illeciti in tema di attestazioni non veritiere), non vedo straordinarie novità introdotte dai "banchieri della sanità" italiana (cfr. in Bibliografia Tognoni 2011), nonostante l'enfasi mediatica (spesso roboante) cavalcata scandalisticamente non solo dalla cronaca, ma anche da chi, in questa obbedienza cieca e dovuta - in buona o in malafede - non si è certo fatto carico di quel "bene comune" (la salute) che fonda la sua esistenza non già sulle proiezioni economiche, sullo spread e sugli indici della borsa, ma su quella responsabilità intelligente (cfr. in Bibliografia Tognoni 2011) a cui si guarda ancora sempre più con sospetto e sulla quale si è fin qui poco investito anche nella nostra formazione accademica: ancora una volta il Legislatore ha mostrato la sua pigrizia (incapacità) nell'affrontare i veri nodi cruciali del nostro sistema di welfare, che necessita di una revisione strutturale e non già di sole misure anti-crisi dettate all'interno di Manovre Finanziarie che finiscono per non affrontare le molte questioni aperte sul tappeto, per travisare i fatti, che non investono nel futuro, che cancellano le persone (e con esse le idee) e che comunque incrementano i costi della poderosa macchina pubblica oggi messa in campo nella lotta - condotta a quartiere - contro i cosiddetti "falsi-invalidi", nell'intento di sanare le migliaia di frodi che sarebbero state perpetuate, nel corso degli anni, dal Servizio Sanitario Nazionale e dai molti di noi che hanno creduto in una medicina legale capace di modularsi in chiave non solo forense, ma per rispondere ai bisogni delle persone più deboli (cfr. in Bibliografia Cembrani F. e Cembrani V. 2008; Cembrani F. 2007 e Cembrani F. in progress.).

L'assessment organizzativo trentino
La Provincia Autonoma di Trento, con propria legge (Legge Provinciale 7/98), è intervenuta a disciplinare, in maniera strutturata e organica, l'assessment organizzativo funzionalizzato all'accertamento dell'invalidità civile, della cecità civile e del sordomutismo e lo ha fatto in anni non certo facili, in risposta a quella transitoria "militarizzazione" degli accertamenti della disabilità (posti in capo agli Ospedali Militari) avvenuta negli anni Novanta, su forte pressione dell'allora ministro del Tesoro Giuliano Amato.
Senza ripercorrere la norma nel suo dettaglio, basta qui ricordare che essa ha:
- valorizzato la competenza dello specialista medico-legale al punto da porre in capo a tale specialista la valutazione autonoma dell'invalidità civile (le Commissioni Sanitarie ancora operanti nel resto del territorio nazionale sono produttive di costi e non sono certo garanti, per la nostra personale esperienza, della qualità degli outcome ["risultati", N.d.R.]);
- posto un argine al contenzioso giurisdizionale (per la verità, nel nostro contesto, sempre modesto), attraverso una filiera organizzativa che prevede un primo e un secondo grado tecnico di giudizio valutativo;
- affidato all'Unità Operativa di Medicina Legale del Servizio Sanitario Provinciale (1) la funzione di governo (2) dell'intero sistema.

Nella direzione di governo è stato gradualmente sviluppato un assessment organizzativo che ha esplicite regole (=standard di erogazione del servizio), tra le quali voglio qui ricordare:
1. la gestione informatizzata di tutte le fasi del processo (dalla presentazione della domanda alla refertazione dell'esito);
2. l'organizzazione distrettualizzata delle visite mediche (oltre il 50% delle medesime sono programmate in sedi di lavoro periferiche) in ambulatori decorosi, facilmente raggiungibili, sbarrierati sotto il profilo architettonico;
3. l'organizzazione, codificata, delle visite mediche effettuate al domicilio della persona nel caso di intrasportabilità della medesima a mezzo ambulanza e delle visite mediche per le quali si rende necessaria una priorità di risposta (per il pericolo di vita della persona stessa), coerentemente con quanto previsto dalla Giunta Provinciale di Trento nel 2003 (3);
4. l'attività di front-office svolta dal personale amministrativo dell'Unità Operativa, in orari dedicati, con un servizio di supporto al Cittadino;
5. la scansione temporalizzata degli appuntamenti per la visita medica fissati a distanza l'uno dell'altro;
6. i tempi dedicati a ciascuna visita medica (35 minuti), effettuata da un solo medico specialista, necessari a un accurato esame clinico riportato su un'apposita cartella clinica medico-legale;
7. l'organizzazione, codificata, delle valutazioni per le persone assistite al domicilio dal Servizio di Cure Palliative (effettuata senza la visita medica, su istanza formalizzata dai medici palliatori, quando l'indice di performance è indicativo di non autosufficienza della persona);
8. la trasmissione celere dell'esito dell'accertamento.

La metodologia valutativa, recependo la proposta presentata qualche anno fa da Carlini e Bacci (cfr. in Bibliografia Carlini e Bacci 2000) è, nell'assessment trentino, scandita dalle seguenti fasi operative che, al pari delle precedenti, costituiscono altrettanti standard di erogazione del servizio:
a) acquisizione della documentazione sanitaria e amministrativa contenuta nel fascicolo preparato dal personale amministrativo;
b) effettuazione della visita medica correlata dall'esame della documentazione clinica prodotta dalla persona;
c) formulazione di un'attenta epicrisi medico-legale;
d) verifica del requisito della permanenza dello stato invalidante e utilizzo, appropriato, dello strumento della revisione medica disposta solo nei casi in cui è ragionevole attendersi una modificazione dello stato di salute della persona;
e) valutazione dell'impairment lavorativo ["funzionamento" lavorativo, N.d.R.] e, nei soggetti ultra-65enni e infra-18enni, delle difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell'età, utilizzando - per gli anziani - le scale di valutazione multi-dimensionali e multi-assiali approvate nel tempo dalla Giunta Provinciale di Trento;
f) formulazione dei giudizi medico-legali cosiddetti "accessori" ancorché obbligatori per legge (potenzialità lavorative).

Le peculiarità che caratterizzano il nostro assessment organizzativo e che costituiscono - come dicevo - standard di qualità del servizio, riguardano la funzione-tempo dedicata alla visita medica, l'utilizzo sistematico della cartella clinica medico-legale, la somministrazione costante - nel caso di persone ultra-65enni - dei sistemi multi-assiali (Barthel-mobilità, Barthel-ADL, MMSE e CDR) che la Giunta Provinciale di Trento ha - su nostra indicazione - approvato nel 1999 e nel 2008, quali strumenti per graduarne le difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell’età (cfr. in Bibliografia Cembrani F. 2007) e le azioni di governo rivolte:
- alla formazione continua dei professionisti, effettuata con lo strumento della formazione residenziale e, dal 2005, della formazione sul campo, finalizzata al miglioramento della qualità (controllo di qualità di 150-200 cartelle cliniche medico-legali, selezionate con modalità random [casuale, N.d.R.]);
- alla redazione di apposite linee-guida (4) per la coerenza valutativa in quei campi di intervento difficili (ad esempio nell'impairment cognitivo ["funzionamento" cognitivo, N.d.R.]);
- all'effettuazione periodica di audit [valutazioni, N.d.R.] sui casi clinici difficili;
- al monitoraggio sistematico di alcuni indicatori (cfr. in Bibliografia Canadian Council 2001) non solo di performance (numero delle visite, tempi di attesa ecc.), ma anche di esito (uno di questi è il rapporto tra la popolazione anziana ultra-65enne residente in provincia di Trento e il numero di indennità di accompagnamento riconosciute);
- alla sensibilizzazione (motivazione) dei portatori di interesse (cfr. in Bibliografia Cembrani F, Merz, Larentis e Bonagura in progress.), condotta attraverso una modalità che noi individuiamo con il termine di comunicazione formativa (5), con l'intento di favorire lo sviluppo di quella "rete territoriale" tanto auspicata, ma dalla quale, troppo spesso, ci vogliamo ancora estraniare.

In quest'ultima direzione, la nostra linea di condotta è stata particolarmente attenta e si è realizzata con molte azioni sinergiche, tra cui voglio qui ricordare: la predisposizione di una Guida ragionata destinata a tutti i medici di medicina generale e agli specialisti ambulatoriali e da supporto non solo nella redazione della certificazione medica che il Cittadino allega a sostegno della domanda amministrativa, ma anche per comprendere quali sono i vincoli normativi dei vari istituti giuridici e la metodologia valutativa utilizzata nel riconoscimento dei relativi benefìci economici/assistenziali; l'inserimento, nella Carta dei Servizi e nel sito aziendale, di alcune brevi schede riassuntive destinate al Cittadino, che individuano le modalità di accesso al servizio e di erogazione del medesimo; la formazione costante di tutti i medici di medicina generale e degli specialisti ambulatoriali, d'intesa con l'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri; la redazione di una Guida destinata a tutti i portatori d'interesse e la cui stesura è stata con essi realizzata e condivisa; la realizzazione, con cadenza annuale, di un piano di attività formativa dedicato a tutti i portatori di interesse, non solo per favorire la messa in "rete" dei servizi esistenti sul territorio, ma, soprattutto, per omogeneizzare l'esigibilità dei diritti e l'attivazione appropriata dei percorsi assistenziali.

Quest'ultima attività - del tutto strategica - ha portato ad alcuni importanti risultati concreti che qui sintetizziamo:
- realizzazione di incontri periodici, con larga partecipazione di tutti i portatori d'interesse, finalizzati a rendere conto degli impegni assunti nei piani annuali di attività, degli eventuali problemi incontrati nel corso dell'anno e dei risultati raggiunti non solo in termini di indicatori di performance;
- semplificazione (condivisa) dei moduli di domanda da utilizzare nella presentazione della domanda di riconoscimento dell'invalidità civile, della cecità civile, del sordomutismo e dell'handicap;
- predisposizione (condivisa) di una breve nota informativa che viene allegata al modello A/SAN [verbale di accertamento redatto in seguito alla visita, N.d.R.], nella quale si esplicitano al Cittadino i relativi diritti e i successivi percorsi che vanno seguiti per l'attivazione degli stessi;
- stesura di una convenzione con la Provincia Autonoma di Trento, finalizzata a realizzare la costituzione di punti informativi per consigliare e orientare il Cittadino e per rendere più efficace, anche attraverso la formazione continua, il ruolo di chi lavora all'interno degli undici sportelli periferici di assistenza e di informazione al pubblico della medesima;
- realizzazione annuale di almeno due corsi di formazione, destinati agli operatori degli Enti di Patronato e al personale delle Associazioni rappresentative degli invalidi (ANMIC - Associazione Nazionale Mutilati e Invalidi Civili, ENS - Ente Nazionale dei Sordi e UICI - Unione Italiana dei Ciechi e degli Ipovedenti), realizzati con il duplice obiettivo di garantire l'accesso appropriato ai servizi e, soprattutto, la coerenza delle informazioni fornite al soggetto disabile.

I punti di forza e di debolezza dell'assessment trentino
In questa parte della mia riflessione vorrei dare atto, in maniera schematica, dei punti di forza e delle criticità dell'assessment trentino, che sono state presidiate mettendo in campo quelle strategie di governo più sopra ricordate.

Tabella 1 - I punti di forza
- Economicità organizzativa e semplificazione/ottimizzazione dei processi di lavoro centrati sulla persona
- Pianificazione mensile dell'attività, scansione temporale delle visite mediche e loro distrettualizzazione
- Tempo dedicato alla visita medica
- Qualità valutativa (cartella clinica medico-legale - linee-guida)
- Informatizzazione di tutte le fasi del processo
- Celerità della trasmissione dell'esito
- Aggiornamento continuo dei professionisti con la tecnica dell'audit e il controllo random annuale di 150-200 cartelle cliniche medico-legali
- Misura periodica degli indicatori (di performance e di esito)
- Azzeramento del contenzioso giurisdizionale
- Forte raccordo con tutti i portatori d'interesse
Tabella 2 - I punti di debolezza (criticità)
- Di-stress dei professionisti impegnati giornalmente in sedute di lavoro pianificate con largo anticipo, che non possono avvalersi, in ambulatorio, del supporto di personale infermieristico
- Disequità di accesso alle prestazioni (registrata dopo che la Giunta Provinciale di Trento ha affidato la valutazione dell'invalidità civile degli ultra-65enni ai medici non specialisti dei Distretti Sanitari)
- Mancanza di un sistema informativo in grado di porre in rete tutti i portatori d'interesse
- Forte inerzia dei medici di medicina generale ad essere coattori nell'attivazione appropriata dei diversi percorsi assistenziali
Su questi ultimi punti di forte criticità, alcune azioni correttive sono in essere, visto che è in fase di studio un sistema informativo provinciale della disabilità che si propone la messa in rete di tutti gli attori del complesso sistema; altre richiedono la (ri)-negoziazione di accordi contrattuali (con la medicina del territorio) e altre, infine, potenziamenti dell'organico medico che, in questa fase di fortissima crisi economica, restano purtroppo delle forti chimere.

Conclusioni
Ho voluto, in breve sintesi, dar conto dell'assessment organizzativo trentino funzionalizzato all'accertamento degli stati di disabilità, che appare in netta controtendenza rispetto a quanto osservato sul resto del territorio nazionale, visto l'avvenuto affidamento all'INPS (Legge 102/09) di una funzione di garanzia/controllo/vigilanza sull'operato degli organi tecnici del Servizio Sanitario Nazionale: affidamento che, evidentemente, non può non incidere negativamente non solo sui costi sostenuti dalla complessa macchina pubblica messa oggi in campo, ma su quella tanto auspicata semplificazione procedurale che urta contro l'irragionevolezza dei tempi moderni e contro le precisazioni dei "banchieri della sanità", che seguono le medesime leggi degli oncologi aggressivi nel trattamento dei pazienti in fase terminale (cfr. in Bibliografia Tognoni 2011).
Peccato che di ciò non si sia voluto tener conto e peccato, davvero, che esperienze oramai consolidate negli anni non siano state valorizzate per rispondere alla crisi globale dell'economia mondiale e, soprattutto, per rendere il nostro sistema di welfare non solo funzionale, ma anche coerente con l'attenzione che le persone richiedono e che quei professionisti impegnati nella difesa del "bene comune" pretendono!

*Direttore del Distretto Sanitario Centro-Nord e Direttore dell'Unità Operativa di Medicina Legale dell'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento. Il presente testo è già apparso nella rivista di Maggioli Editore «Welfare Oggi. Cultura e gestione del Sociale», n. 5/2011, con il titolo L'esempio dell'assessment organizzativo trentino nell'accertamento della disabilità e viene qui ripreso, con lievi riadattamenti al contesto, per gentile concessione.

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NOTE:
(1) Questa articolazione funzionale, di tipo complesso e a valenza multizonale, è stata da poco inserita nell'ambito del Distretto Sanitario Centro-Nord, mentre - in precedenza - era stata collocata all'interno del Dipartimento di Prevenzione. In essa operano cinque medici specialisti (un Direttore e quattro Dirigenti Medici), un infermiere e quattordici unità amministrative e l'attività complessiva erogata è di circa 20.000 prestazioni all'anno (più della metà delle quali riguardano valutazioni in ambito di disabilità).

(2) La Clinical Governance è un sistema organico di interventi proposto, per la prima volta, dal National Health Service Trust britannico nel 1997, con l'intento di riequilibrare il dissesto del Servizio Sanitario Inglese e la sfiducia dei Cittadini nei confronti delle strutture sanitarie pubbliche (mosse dagli insuccessi nella diagnosi di tumore osseo al Royal Orthopaedic Hospital di Birmingham e nella terapia cardio-chirurgia pediatrica alla Royal Infirmare di Bristol), assicurando gli obiettivi della cura e intraprendendo, contestualmente, le azioni volte a realizzare il miglioramento continuo dell'assistenza sanitaria. Molte sono state le definizioni di Clinical Governance, anche se, probabilmente, la più felice è quella fornita, nel 1998, dal Department of Health, che la identifica come la «struttura per mezzo della quale le organizzazioni del Servizio Sanitario Nazionale (NHS) devono rispondere dell'impegno a migliorare continuamente la qualità dei loro servizi e a conservare alti standard assistenziali, creando un ambiente nel quale la pratica clinica possa raggiungere livelli di eccellenza».

(3) Il riferimento è alla Deliberazione n. 386 approvata dalla Giunta Provinciale di Trento il 21 febbraio 2003, con la quale è stato attivato il processo di ri-organizzazione dell'attività valutativa, attraverso: a) il trasferimento, ai Distretti sanitari, dell'attività di valutazione dell'invalidità civile in prima istanza nei riguardi di soggetti anziani ultra-65enni, fermo restando il ruolo di coordinamento e di governo affidato all'Unità Operativa di Medicina Legale; b) la disciplina dei percorsi per i quali, in relazione alle condizioni di salute della persona, si rende necessaria la priorità di risposta, ovverossia l'effettuazione della visita medica al domicilio della persona entro il termine massimo di 30 giorni (ridotti a 15 giorni a partire dal 1° gennaio 2007) dalla presentazione della domanda amministrativa.

(4) Nel tempo sono state approntate linee-guida per la valutazione del sordomutismo, linee-guida per la valutazione delle patologie artro-reumatiche, linee-guida per la valutazione delle difficoltà persistenti a svolgere i compiti e le funzioni proprie dell'età nei minori, linee-guida per la valutazione delle patologie neoplastiche, linee-guida per la valutazione delle menomazioni concorrenti e/o coesistenti e linee-guida per la valutazione dell'impairment cognitivo.

(5) Non ho qui lo spazio per raccontare le molte esperienze formative realizzate nel corso degli anni, pur dovendo insistere su un punto: le medesime hanno rafforzato i rapporti e le relazioni virtuose con tutti i portatori d'interesse, al punto da consentirci - con il loro supporto - piani di miglioramento che hanno portato, quest'anno, a dimezzare il numero di domande presentate al nostro sportello di front-office e restituite perché incomplete.

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BIBLIOGRAFIA:
- Canadian Council on Health Services Accreditation, Indicatori di performance, Torino, Centro Scientifico Editore, 2001.
- Carlini L., Bacci M., Attività di verifica in ambito di invalidità civile: una proposta di linee-guida medico-legali, in «Rivista Italiana di Medicina Legale», 1, 2000, pp. 69 e ss.
- Cembrani F., Il ruolo della medicina legale nella tutela assistenziale degli invalidi civili, Trento, Temi Editore, 1991.
- Cembrani F., La medicina legale nella Provincia autonoma di Trento alla luce della deliberazione n. 386 approvata dalla Giunta provinciale di Trento il 21 febbraio 2003: bilancio «fallimentare», politica «di saldo» o «scelta innovatrice» per la Disciplina?, in Atti del Convegno Nazionale Menomazione, capacità, partecipazione: metodologia medico-legale per l'accertamento delle disabilità civili. Prospettive di riforma del sistema di sicurezza sociale per una migliore integrazione del cittadino disabile, Ferrara, 18-20 marzo 2004, Noceto (Parma), Edizioni Essebiemme, 2005.
- Cembrani F., Proposta di (ri)-vitalizzazione in invalidità civile, in Atti del 5° Congresso Nazionale del Coordinamento dei Medici Legali delle Aziende Sanitarie, Genova, 8-11 novembre 2006, Noceto (Parma), Edizioni Essebiemme, 2007.
- Cembrani F., Cembrani V., Welfare e demenza: una proposta di lavoro per una assunzione (forte) di responsabilità, in «I Luoghi della Cura», 2, 2008, pp. 19-24.
- Cembrani F., La valutazione medico-legale delle disabilità in psicogeriatria (la frammentazione e le disequità del welfare), in «Psicogeriatria», 1, 2009, pp. 33-63.
- Cembrani F., Le prestazioni monetarie di invalidità, in (a cura) di N.N.A, L'assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia, 2° Rapporto, Santarcangelo di Romagna (Rimini), Maggioli Editore, 2010.
- Cembrani F., La perdita di status della Medicina legale del Servizio sanitario nazionale nelle politiche del welfare (…ovvero sulla necessità di (ri)tarare la Disciplina per renderla davvero coerente con le esigenze della persona e del territorio), in «Rivista italiana di Medicina legale», in progress.
- Cembrani F., Merz F., Larentis C., Bonagura P., La comunicazione formativa, in progress.
- Tognoni G., Appunti per vivere-ragionevolmente? Tempi irragionevoli, in «Informazione sui farmaci», 4, 2011, pp. 61 e ss.

 

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